Individual, couple or family membership

Your membership is valid for one year from the date of payment.
-$15 for individuals
-$20 for couples
-$25 for families (people living in the same household)

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INDIVIDUAL, COUPLE OR FAMILY MEMBERSHIP FORM

    Nouvelle adhésionRenouvellement
    Individuelle - 15$Couple - 20$Famille - 25$

    Couple / Famille: toutes les personnes du couple ou de la famille étant membre de l'entourage d'une personne vivant avec un problème de santé mentale

    Précisez: *

    Peut-on vous laisser un message sur votre répondeur ?

    Maison OuiNon
    Cellulaire OuiNon


    (Si vous n'avez pas de courriel, prière de mettre accueil @ aqpamm.ca )

    Autre membre de l’entourage à la même adresse

    Précisez: *

    Autre membre de la famille à la même adresse

    Précisez: *

    Qui dans votre entourage semble vivre avec un problème de santé mentale ?

    Diagnostiqué ? OuiNon

    Précisez: *


    Diagnostiqué ? OuiNon

    Précisez: *

    Comment avez-vous entendu parler de l'AQPAMM ? *

    InternetAmi/ ParentPsychologueMédecin/infirmièreOrganisme (précisez)Hôpital (précisez)CLSC (précisez)Maison de famille (précisez)Autre (précisez)Je ne sais plus

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