Adhésion individuelle, de couple ou familiale

Votre adhésion sera valable un an à compter de la date de votre paiement.
-15$ pour un individu
-20$ pour un couple
-25$ pour une famille (personnes vivant à la même adresse)

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Renouvellement pour un organisme, cliquez ici.

FORMULAIRE D’ADHÉSION INDIVIDUELLE, DE COUPLE OU FAMILIALE

Nouvelle adhésionRenouvellement
Individuelle - 15$Couple - 20$Famille - 25$

Couple / Famille: toutes les personnes du couple ou de la famille étant membre de l'entourage d'une personne vivant avec un problème de santé mentale

Nom *

Prénom *

Date de naissance *

Genre *

Origine ethnoculturelle *

Occupation *

Adresse *

Ville *

Province *

Code Postal *

Téléphone maison *

Téléphone cellulaire

Téléphone bureau
Poste

Peut-on vous laisser un message sur votre répondeur ?

Maison OuiNon
Cellulaire OuiNon

Courriel *

(Si vous n'avez pas de courriel, prière de mettre accueil @ aqpamm.ca )

Autre membre de l’entourage à la même adresse

Nom

Prénom

Date de naissance

Genre

Origine ethnoculturelle

Occupation

Téléphone

Courriel

Autre membre de la famille à la même adresse

Nom

Prénom

Date de naissance

Genre

Origine ethnoculturelle

Occupation

Téléphone

Courriel

Qui dans votre entourage semble vivre avec un problème de santé mentale ?

La personne dans votre entourage qui vit avec un problème de santé mentale est : (votre fils, votre conjointe, votre père...) *

Problématique(s) *

Diagnostiqué ? OuiNon

Date de naissance *

Genre *

Origine ethnoculturelle *

Occupation *

La seconde personne dans votre entourage qui vit avec un problème de santé mentale est : (votre fils, votre conjointe, votre père...)

Problématique(s)

Diagnostiqué ? OuiNon

Date de naissance

Genre

Origine ethnoculturelle

Occupation

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InternetAmi/ ParentPsychologueMédecin/infirmièreOrganisme (précisez)Hôpital (précisez)CLSC (précisez)Maison de famille (précisez)Autre (précisez)Je ne sais plus

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